Uno de los mayores y urgentes desafíos que enfrenta el Sistema de Seguridad Social es la actualización del catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, cuya última revisión cumplirá nueve años en diciembre, recordó ayer el superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Pedro Luis Castellanos.
El funcionario se mostró esperanzado en que antes de finalizar el año se sienten las bases para ajustar y corregir distorsiones existentes en el sistema de aseguramiento público de cara a la próxima sesión del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), a fin de volver a “reencantar” a los afiliados con una mayor y mejor calidad de los servicios.
En ese sentido, afirmó que se han detectado muchas inconformidades de los usuarios con el Seguro Familiar de Salud (SFS), debido a que los conflictos por tarifas y honorarios entre los prestadores de servicios y aseguradoras terminan siendo transferidos a los pacientes con copagos no autorizados.
Dijo que la devaluación que sufre el Plan Básico de Salud ha obligado a los afiliados, principalmente de clase media, a contratar planes complementarios o voluntarios, en algunos casos, por lo que el mismo debe ser repotenciado.
“El Plan Básico hay que revisarlo completo, garantizar los problemas y necesidades prioritarias de la población, en segundo lugar, garantizar que lo que cubre sea adecuadamente financiado, de forma que permita que los prestadores tengan retribución digna pero que al mismo tiempo permita que los copagos sean menores, que lo que tienen que pagar en efectivo directamente los pacientes se reduzca”, explicó. Estimó que para principios de año el país contará con un nuevo Plan Básico de Salud.
Modificar la Ley 87-01
Asimismo, el funcionario reveló que el Gobierno prepara una propuesta de modificación de varios aspectos de la Ley 87-01, de Seguridad Social, que busca hacer más eficientes los procesos de toma de decisiones y reducir los niveles de desigualdad social imperantes en el sistema.
Añadió que el hecho de que las decisiones del CNSS se tomen de manera tripartita con el consenso del sector empleador, sindical y gubernamental ha impedido el avance de muchas propuestas.
“El Estado es el responsable en última instancia del buen funcionamiento del sistema, por lo tanto, el único que debería tener derecho de vetar decisiones del consejo debería ser el Estado, que además, es el único que tiene un poder delegado por votos de la ciudadanía”, opinó.
Dijo que en los seis meses que lleva al frente de la institución ha logrado activar el Comité Interinstitucional, que llevaba años sin reunirse, para llevar algunas propuestas consensuadas al CNSS, entre las que citó, además de la mejora del Plan Básico, la revisión del catálogo de prestaciones, la indexación de las pensiones con las tasas de inflación, aumento de los subsidios por lactancia materna, duplicar el monto de cobertura de medicamentos del Plan Básico de RD$3,000 a RD$6,000 anuales y garantizar la cobertura de enfermedades catastróficas para los recién nacidos. De igual modo, sostuvo que han preparado resoluciones que pretenden regular las auditorías médicas, un punto que según dijo, suele ser motivo de conflicto entre los prestadores y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), debido básicamente a descuentos y subvaluación en las facturas.
La resolución también busca que en dichas auditorías, además de los auditores de las ARS, los prestadores tengan su contraparte y que se fijen tiempos específicos para hacer las reclamaciones, así como un mecanismo de apelación en la Silsaril que ayude a conciliar los conflictos entre las partes. “Buscamos que la auditoría se vincule no sólo al tema financiero, sino también a la calidad del servicio que debe recibir el afiliado”, adujo el funcionario al ser entrevistado en el Almuerzo Semanal de Multimedios del Caribe, por el director de elCaribe, Osvaldo Santana; el subdirector, Héctor Linares, el jefe de Redacción de apertura, Héctor Marte, y Sandra Guzmán, editora de elCaribe digital.
Revisar catálogo de prestaciones
En otro orden, dijo que las dos maneras de impedir que los médicos y clínicas realicen cobros no autorizados a los afiliados es introduciendo un mecanismo en la ley durante el proceso de reforma, o a través de una resolución que regule los contratos de gestión que firman las prestadoras y los aseguradores.
“Lo que no puede pasar, y nosotros somos partidarios de que los prestadores reciban tarifas y honorarios justos, pero lo que no es justo es que se traslade al paciente esos cobros”.
Añadió que precisamente ayer se reunieron varios actores del sistema, para adelantar la revisión del catálogo de prestaciones, donde además de abordar el tema de las tarifas y honorarios, se busca introducir otras mejoras sustanciales, y donde, según dijo, casi con seguridad, entrará un componente de atención integral y sin límites a enfermedades de alta incidencia en la población dominicana como la diabetes o la hipertensión. “Se está escogiendo un grupo de problemas de salud de alta prioridad, por la frecuencia y por el impacto en la familia, que de aprobarse esta propuesta, tendrían atención garantizada sin límites e integral. Todo lo que un diabético necesite debe estar cubierto por el Sistema, sin copago porque la diabetes es un problema de interés nacional, el 12% de la población adulta del país es diabética”.
Cobertura de medicamentos
Dijo que recientemente el listado de medicamentos esenciales que resulta de las consultas ambulatorias fue actualizado por el Ministerio de Salud Pública y está siendo evaluado por la Sisalril para verificar mediante estudios su disponibilidad, nombre comercial, concentración y presentación con la que aparecen en el mercado. En ese sentido, el funcionario dijo que por el atraso que presenta el listado vigente, actualmente se excluyen fármacos por el gramaje e incluye otros que incluso, están obsoletos y reduciendo su cobertura a apenas RD$3 mil anuales. “Ese listado fue diseñado con una rigidez tal que hace posible que entre la farmacia y la administradora establezcan mecanismos que no permitan flexibilizar, de hecho quien autoriza un medicamento hoy ni siquiera es una persona, es un software que no fue diseñado por el sistema”, deploró.
Reconoció que aunque los accidentes de tránsito son una de las principales causas de mortalidad en el país, con la segunda tasa de siniestralidad en el mundo, su cobertura no es permanente. Explicó que esto se debe a que la ley previó la creación de un Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito que se nutriría financieramente con recursos de las pólizas de seguros de vehículos, el cual no funciona actualmente.
Actual sistema de salud privilegia al mercado
Castellanos opina que a menos que se cambie la ley que rige la Seguridad Social reinará un ambiente de tensión permanente entre los actores del sistema, que en vez de basarse en derechos, privilegia al mercado. “Es un matrimonio mal avenido, es una contradicción intrínseca del sistema que escogimos en el 2001 (…) basado en el mercado, y el mercado no opera en base a derechos, sino en base a otros criterios”. En ese sentido, abogó porque se le otorgue más autoridad a la Sisalril para regular y supervisar la prestación de servicios, conjuntamente con el Ministerio de Salud, de manera que eso se traduzca en menos oportunidades de abusos o de incumplimiento de los derechos de los afiliados. Dijo que es muy importante en esta gestión que los seguros Familiar de Salud y de Riesgos Laborales contribuyan a reducir la desigualdad social. “Nosotros tenemos que erradicar de este país y todavía hay mucho que caminar, erradicar la imagen de una familia que se arruina porque se le enfermó un pariente, que es algo que el Señor Presidente lo ha dicho reiteradas veces, esa es una promesa todavía incumplida del sistema de seguridad social”, reconoció.
Opina que ARS no deben administrar recursos
Dijo que por deformaciones en el sistema las ARS han terminado administrando fondos y recursos de los afiliados, cuando su principal rol, según la ley, es el de reducir y defender los riesgos financieros de los afiliados y sus riesgos de enfermar o morir. Por ello el ente regulador debe ir progresivamente dentro de lo que la ley permite, moderando, de tal manera que las ARS sean cada vez más administradoras de riesgos, y no administradoras financieras”. A julio de este año un total de 6 millones 351 mil 316 dominicanos estaban afiliados al SFS, siendo uno de los países del continente con mayor cobertura de aseguramiento. De esta cifra, 3,063,142 pertenecen al régimen subsidiado, y 3,288,174 al contributivo. Castellanos estima que al entrar en vigencia al régimen contributivo subsidiado, el 90% de la población tendrá cobertura sanitaria. Dijo que el 80% de los pobres del país tiene seguro, por encima de Venezuela, Brasil y México.
Abusos
Castellanos cree que las prestadoras de servicios de salud no pueden transferir cobros no autorizados a los afiliados”.
Revisión
Se busca garantizar la cobertura de enfermedades prioritarias de la población afiliada y retribución digna a los prestadores”.
